Mediastinoscopia

Mediastinoscopia 31/10/2007

Histórico

A mediatinoscopia, descrita primeiramente por Carlens,
em 1959

Conceito

Mediastinoscopia cervical é um procedimento cirúrgico que possibilita a visibilização do conteúdo de determinadas áreas do mediatino superior ao alcance do mediastinoscópio, cujo principal propósito seria a obtenção de amostras de biópsias para estudo histopatológico.

Técnica Operatória

Após anestesia geral e anti-sepsia com povidine degermante no local, realiza-se incisão cervical cerca de 1 dedo da fúrcula esternal e em seguida exérese dos planos (subcutâneo, aponeurose,camada muscular) ate atingir a cavidade do mediastino anterior.

Feito isso com o indicador da mão dominante faz-se uma exploração digital para reconhecimento, identificação e caso necessite, descolamento de estruturas. Não esquecendo que ali temos a aorta torácica(palpável) e deve-se ter o máximo cuidado.
Introduz o mediastinoscopico para ter um contato visual melhor das estruturas(visualiza-se traquéia) e realizar a retirada dos fragmentos dos linfonodos paratraqueais e subcarinais identificados pelo aumento do tamanho e alteração da coloração devido patologias prováveis, necroses e outros. Esses fragmentos são imediatamente levados para analise(biopsia de congelação) com o objetivo de definir malignidade ou não. Com isso são retirado mais fragmentos que são colocados em recipiente para posterior analise da patologia e definir com especificidade as característica da lesão (ex. epidermoide ou adenocarcinoma)

Antes de fazer a biopsia, utiliza-se uma agulha de raquianestesia e seringa para puncionar o linfonodo . Essa técnica é usada para assegurar-se que realmente irá biopsiar o lifonodo e não uma artéria importante como a aorta o que traria conseqüências para o prosseguimento da cirurgia.
Finaliza-se a operação pela síntese dos planos(aponeurose – prolene 0; pele – vicryl 3.0 com ponto intradérmico para melhor estética por ser uma área exposta), seguido de curativo.

JEJUNOSTOMIA 31/10/2007

JEJUNOSTOMIA 31/10/2007

Conceito

Cirurgia que consiste na colocação de uma sonda comunicando a luz jejunal ao meio externo com o objetivo de alimentar o paciente por essa via.

Técnica Operatória

No Pré operatório pedi-se:
Hemograma Completo;
Coagulograma;
Uréia; Creatinina; Sódio e Potássio.
Iniciamos o procedimento após raquianestesia e devida paramentação e montagem da mesa de instrumentação.
A anti-sepsia é feita com povidine degermante e povidine tintura A incisão de acesso a cavidade abdominal é acima da cicatriz umbilical na linha mediana cerca de 8 cm. Após a abertura de todos os planos, identifica-se e expõe-se a alça jejunal, situada aproximadamente 20 cm do ângulo Treitz(duodeno-jejuno).Com isso selecionamos o ponto de fixação da sonda no jejuno (á 20 cm do ângulo citado).
Aplicam-se então dois pontos de reparo na alça jejunal e uma sutura em bolsa(utilizamos seda 0 ou 2.0)
Posteriormente uma pequena incisão o suficiente para passar a sonda(nº 12) é feita no centro da bolsa. Introduz cerca de 20 cm da sonda multiperfurada, no sentido do peristaltismo. Após o fechamento da sutura em bolsa é aplicado pontos em 4 e/ou L para melhor fixação.
Antes disso é realizada a interiorização da sonda através de uma incisão utilizando o Bisturí cerca de 4 cm da cicatriz umbilical no quadrante superior e esquerdo do abdome e com a pinça hemostática sinalizando o local.
Realizam-se 2 pontos com seda, fixando a seromuscular do jejuno junto ao peritônio parietal, evitando a angulação ou torção do intestino.
A sonda é fixada à pele com ponto 4 e/ou L.
Realiza-se então o fechamento dos planos do abdômen com Prolene 0 para fechamento da aponeurose e Naylon 3.0 pontos em Donati para síntese da pele. E finalmente o éter e curativo.
Lembrando que a jejunostomia pode ser feita com a finalidade de descompressão biliopancreático-duodenal, a sonda é introduzida no sentido cranial (antiperistáltico), com progressão suficiente para alcançar a região desejada, sendo as outras etapas da técnica semelhantes às descritas anteriormente.
Como complicação mais freqüente do procedimento a diarréia é a mais relatada.

Colecistectomia Vídeo-Laparoscópica 23/10/2007

Colecistectomia Vídeo-Laparoscópica 23/10/2007

Historia

A primeira colecistectomia por via vídeo-laparoscópica foi realizada no ano de 1987 por Mouret na França

Conceito

Extirpação da vesícula biliar utilizando vídeo-laparoscopico


Técnica Operatória

Após realização da anestesia geral o paciente em decúbito dorsal e o cirurgião do lado esquerdo deste o processo cirúrgico se inicia com um pneumoperitônio obtido utilizando-se a agulha de Veress na cicatriz umbilical e posteriormente insuflação de gás carbônico (CO2) através desta agulha até obter a pressão de l5 mmHg na cavidade abdominal.
Feito isso é introduzido o primeiro trocater de 10mm as cegas na incisão umbilical no qual é utilizado para a introdução da ótica.
Após esse primeiro contanto visual com o interior do abdômen é realizado uma inspeção na busca de lesões e anormalidades. Caso confirme lesões e anormalidades que atrapalharão o andamento da cirurgia deve-se cogitar a conversão para uma cirurgia convencional ( na cirurgia a paciente que era obesa e ainda com cicatriz mediana infra umbilical estava com uma aderência dificultando a entrada da agulha e realização do pneumoperitônio surgiu então a hipótese de converter a cirurgia para convencional mas não foi preciso) .
São feitas mais 3 punções abdominais segundo a escola americana no qual o segundo trocater de 10mm no terço superior da linha entre a apêndice xifóide à cicatriz umbilical, o terceiro trocater de 5 mm na linha axilar anterior direita na altura da cicatriz umbilical e o último trocater de 5mm é posicionado na linha hemiclavicular direita 2 ou 3 dedos do gradeado costal.
Por curiosidade a escola européia e se não me engano a japonesa preferem o paciente em posição semiginecológica na mesa cirúrgica com o cirurgião atuando entre as pernas do doente.
Continuando o procedimento uma pinça de apreensão entra pelo trocater de 5mm na linha axilar anterior outra pinça de apreensão penetra pelo trocater de 5mm instalado linha hemiclavicular direita e no trocater de 10mm instalado à esquerda da linha média possibilita a entrada das pinças de dissecção, coagulação e apirador caso seja necessário.
Localiza-se então o Ducto Cístico no qual é ligado através de clipe metálico o mais distante possível da sua junção com a via biliar principal e posteriormente localiza-se a Artéria Cística que também é clipada.
Ligado ao eletrocautério procede-se a liberação da vesícula do leito hepático na direção do infundíbulo para o fundo desta. Feito isso a vesícula é extraída do abdômen pela punção de 10mm superior. E por fim se faz uma revisão da cavidade. O fechamento das incisões (utilizamos naylon 3.0) e a aponeurose(utilizamos prolene) caso seja necessário da cicatriz umbilical para evitar a formação de hérnia umbilical.( O fechamento se faz necessário quando se coloca o dedo indicador na incisão e este ultrapassa os planos do abdômen caso contrario não é necessário o fechamento).´
Lembrando que as imagens são vistas pelo monitor com aumento d até 20 vezes.





Pra finalizar coloquei aqui essa charge que exemplifica bem as vantagens da cirurgia de video frente a convecional com possibilidade de menor estadia do paciente nos hospitais com recuperação mais rápida, menor dor pós-operatória, menor risco de infecção, menor perda sanguínea, menor risco de formação de aderências e outros além do melhor resultado estético.